前言

在醫保支付方式改革的深水區，DRG/DIP付費體系通過疾病分組與病種分值機制重塑醫療服務交易規則，其“控費增效”成效顯著——數據顯示，改革后醫療機構平均住院日和住院次均費用均出現下降。

但這場結構性變革也加速了醫療資源分化：醫保目錄外特藥覆蓋不足、創新型診療技術應用受限、患者自費比例攀升……也暴露出基本醫保“保基本”定位與民眾“品質醫療”需求間的鴻溝。

在此背景下，商業健康險當如何應變，以跟上時代需求？一方面，需要填補基本醫保與個人支付間的費用斷層，這是最基本的職能；另一方面，也必須滿足消費者日益增長的對品質醫療的服務需求，這是未來的方向。

這種“支付+服務”雙輪驅動模式，實質是響應醫療供給側改革下的需求變遷——當公立醫院在醫療改革的洪流中逐步滿足廣覆蓋的普惠需求，商業健康險需要通過拓展醫療健康資源，構建起分級診療的市場化補充機制。

這一戰略價值標志著保險業從風險轉移工具向醫療生態整合者的角色進化，為多層次醫療保障體系建設提供可持續的商業范式。

當市場機遇來臨之時，必須有相應的能力承接，需要構建怎樣的能力，方可承接醫保深度改革下的健康險市場機遇？

近日，作為國內高端醫療險領域的先行者、領跑者之一的保險企業——招商信諾人壽保險有限公司（以下簡稱“招商信諾”）憑借自身積累多年的先發優勢，將高端醫療服務資源“兼容”至中端市場，推出招商信諾悅健康1號中端醫療保險（簡稱“「悅健康1號」”的產品供給思路，或可借鑒一二。

這款產品，不僅突破DRG病組費用上限，填補基本醫保與高端醫療間的保障斷層；同時也嫁接高端醫療資源的預防-診療-康復全鏈路服務，實現從費用報銷到醫療資源供給的本質躍遷。更重要的還有，成本方面的優化，令之可以走進更多家庭。

01

支付擴容

突破DRG病組費用限制

填補基本醫保與高端醫療間的保障斷層

保基本，是作為醫療保障體系基座的基本醫保的主要責任。

醫保支付端的改革能在全局范圍上降低人民就醫負擔，控制醫療費用，提升醫保基金使用效率，但在醫保回歸醫療體系基座的過程中，短期內也必然會出現醫療保障方面的結構性缺口。

最典型的就是一些患者喪失了“原研藥用藥自由”。有研究指出，國內患者更高比例轉向仿制藥的使用尚需時間，無論從心理還是行為習慣都會有對原研藥的傾向性。

而《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》研究顯示，2024 年創新藥銷售市場規模達 1620 億元，個人現金支付占比49%，商業健康險支出僅貢獻7.7%，患者自費負擔過重，商業健康險明顯缺位。

這也凸顯了商業健康險在多層次醫療支付體系中的作用和應當發揮的價值：給到患者更多的選擇。

招商信諾看準這些廣泛存在的痛點，落實“國十條3.0”提出的“進一步提升商業健康險賠付支出占衛生總費用占比”要求，推出「悅健康1號」中端醫療險，給到消費者夠足的保障、夠廣的覆蓋、夠高的額度。

保險期間內，「悅健康1號」賠付限額達500萬，免賠額支持25000、15000、5000和0免賠額4檔自由選擇；覆蓋二級及以上公立醫院普通部、特需部、VIP貴賓部以及國際診療部，其中大陸地區228家醫院支持直付。

還通過擴大藥品、術式覆蓋范圍，實現用藥、手術“自由”，在保障不同層次的就醫需求的同時，滿足高價值醫療需求。

細節方面，除了讓客戶享受單間病房的住院體驗，還支持7歲以下兒童單獨投保，并為未成年患者提供專屬監護人的陪護床位費保險責任。

02

好醫好藥

以高端醫療資源服務中端市場

悅健康1號重構的是中端市場的價值邏輯

依托公司二十余年高端醫療險服務經驗，招商信諾中端醫療險聚焦“好醫好藥”，以“資源整合、流程提效、體驗升級”為三大核心維度，實現中端客群醫療服務的結構性躍升。

通過接入二級及以上公立醫院特需部、國際部及VIP病房，打破傳統百萬醫療險對醫院普通部資源的依賴，為消費者提供高效、優質的住院環境保障。

通過構建“全生命周期”健康管理服務生態，從7×24小時視頻問診、住院專業護理協調到居家康養服務，破解“住院周期長、院后護理難”等難點，實現非必要住院率下降、平均康復周期縮短的醫療效率提升。某種意義上，也讓一個人住院不再是孤單的代名詞，讓“候鳥家庭”找到靠譜的“責任分擔者”。

在服務流程上，通過引入高端醫療險直付體系，實現在228家醫院無感住院結算，簡化就醫路徑設計，減少患者時間與精力損耗，實現“資源可及性”與“服務體驗感”的雙重進階。

而覆蓋178款惡性腫瘤特藥、質子重離子治療及海南博鰲、港澳藥械通，更使中產家庭以千元級年保費撬動百萬元級前沿療法資源。

當然，這款產品還有著更深層的戰略價值：招商信諾憑借全球化的醫療服務網絡，和多年運營經驗，形成“商保補位醫保、服務反哺控費”的良性循環。

這種將保險從支付工具升級為醫療生態整合者的實踐，不僅為更多消費者架起從基礎醫療到品質服務的橋梁，更重塑了健康險在多層次保障體系中的獨特地位。

03

服務升維

一款品質醫療險的真正底蘊

是健康醫療資源的多年沉淀

在醫療險賽道，產品的短期屬性與服務的長期壁壘形成鮮明悖論——真正定義行業標桿的，并非條款設計的精妙，而是險企對醫療資源生態的深耕與重構能力。而資源的整合不是紙上談兵這樣簡單，這需要資源、經驗的積累。

對招商信諾而言，將外方股東信諾集團橫跨30個國家、220萬家醫療機構的全球化網絡，與本土化運營中構建的“全生命周期”服務生態深度結合，是其核心資源優勢。集中體現在三方面：

全球資源嫁接：率先引入國際高端醫療險的“管理式醫療”模式，整合梅奧診所、克利夫蘭醫療中心等頂尖資源并形成服務標準；

本土生態筑基：自建覆蓋298城的直付網絡（1250家直付醫院、近3萬家健康服務網點），沉淀出分級診療、特藥供應鏈等核心能力模塊；

數據資產轉化：基于高端醫療服務超2000家知名企業、10萬名企業管理人員的經驗，建立覆蓋數千種疾病的診療路徑數據庫，實現精準風控與服務預判。

此外，與多年的資源沉淀對應的，是其難得的戰略定力，也是招商信諾獨樹一幟的經營哲學。在國家政策指引下，招商信諾全力推進商業健康險和健康服務布局，提出了大健康戰略目標并持續深耕。

無論是致力于構建覆蓋診前-診中-診后的全生命周期健康管理服務生態，還是多年來一以貫之的“保險+健康”融合實踐，抑或支付改革協同創新，都是招商信諾大健康之路上“資源沉淀-服務迭代-生態重構”螺旋式進化的生動注腳。

此次推出的新產品「悅健康1號」中端醫療險，正是招商信諾進一步豐富其健康險產品矩陣的又一次創新，也是招商信諾不斷拓展大健康戰略布局的重要突破。

后記

悅健康1號的啟示

高端品質普惠化下的風險減量

才是真正的第二曲線

對健康險而言，真正的風險減量，源于對醫療行為的主動干預。

通過嫁接高端醫療的預防醫學體系與全球診療資源，不僅緩解了患者“用不上好藥、找不到名醫”的焦慮，更以專業護理協調、跨境醫療咨詢等服務重塑就醫路徑，在降低個人醫療負擔的同時減少社會資源浪費。

在保費適中的情況下，讓普通群眾也能享受一定程度的醫院的特需部、國際部等高品質的就醫網絡服務；同時通過精細化藥品責任范圍，彌補基本醫療保障之外的部分就醫保障缺口。

這一模式，既響應了醫保部門對商保錯位發展的期待，也印證了健康險可持續增長的邏輯——打破“控費”與“提質”的對立，將保險進化為醫療生態的整合者與效率提升者，在多層次保障體系中開辟真正意義上的第二增長曲線。

未來，招商信諾也將持續強化產品供給能力與服務整合深度，進一步促進健康保險和健康服務深度融合，力爭做到“健康找信諾”口碑，切實履行金融企業在民生保障領域的使命擔當。