作者簡介：嚴霄，現任渤海人壽保險股份有限公司養老健康事業部副總經理，長期從事政府醫保和商業健康險工作，理論和實踐經驗豐富，擅長以多維視角洞察基本醫保和商業健康險的發展趨勢。

中秋節放假前一天，“滬惠保”公布了生效兩個以來的理賠數據，截至9月17日17時，滬惠保兩個多月以來累計賠付保險金額1.28億元，累計受理理賠服務共25400人次，平均理賠時效為2.48天。而在此前公布的首月理賠數據中，從7月1日生效至7月29日，總受理件數為3995件，累計賠付金額為2111萬元。兩個數據對比，僅在生效前兩個月，賠付金額月增幅就高達506%，受理理賠服務量也暴增5倍以上。一時間，保險圈兒炸了鍋，照這么賠下去，“滬惠保”還能撐多久？

回想就在前幾個月，“滬惠保”在黨的生日之際完美收官，總參保人數超739萬人，占整個上海市參保人口的1/3，總保費超過8.5億元，創下“城市定制型商業醫療保險”首年投保人數、參保率、保費規模多個行業之最。“滬惠保”掀起的新一輪熱潮也讓整個行業為之雀躍，“政府主導”或“強背書”以及“共保體”成為了2021年惠民保的新標簽。而僅僅2個月之后，8.5億的總盤子就支出了1.28億，時點賠付率15%，月平均賠付率7.5%，即使在后續賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將達到90%以上。但是，“滬惠保”在剩下的10個月保障期內，賠付率會不上升嗎？或者呈現前高后底的情況嗎？顯然，這不符合通常商業醫療險理賠的規律，以典型團體保險企業補充醫療為例，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，而惠民保的保障對象更是重大疾病的患者，且以老年人為主，一旦開始理賠，會根據治療進程持續申請的，因此，保險圈內人士有這樣的擔心不無道理。

而與此同時，縱觀各地正在運行中的惠民保，在賠付情況上可謂冰火兩重天，一邊是去年開展的許多惠民保產品，價格便宜至49元、59元，賠付率卻異乎尋常的低，甚至有些保險公司自信地出來說，“只要形態不動，這個價格還能維持三年不調價”，可保持這樣的低賠付水平，惠民屬性又何在呢？而另一邊則是有些地區已經賠穿，例如東南沿海省份的某城市在2020年上線的惠民保，承保機構對內正面臨KPI考核之痛，對外則面臨下一年是調費還是退出的選擇難題。

惠民保在火爆的這兩年里，兩種截然不同的預期不絕于耳：一種是認為“惠民保將成為基本醫保之上的一種制度安排，發揮商保第二支付方的作用”；另一種則認為“惠民保只是曇花一現、熱鬧一陣，賠穿是遲早的事兒”。而對于身處其中的各類角色來說，政府、保險公司、TPA、上游醫藥企業、下游服務供應商、銷售機構等，沒有誰會希望上來就把這件事兒做死，大家的理想都很豐滿，而現實卻很骨感。筆者試圖站在醫保和商保兩個視角下，以“滬惠保”的理賠數據為切入點，立足全球視野，指出惠民保這項新生事物面臨的問題和挑戰，建設性地提出長期可持續發展的必要措施。

第一個問題：“惠民保”誕生的意義是什么？

“惠民保”，在近兩年爆發式的增長有其深刻的內在邏輯。廣義上看，“惠民保”的快速興起與民眾健康保障意識加強、政府職能轉換、國家基本醫保改革、醫藥產業發展、醫療技術進步以及保險行業自身求變有關；狹義上看，基本醫保待遇清單統一化、國家藥品目錄談判、國家藥品集中帶量采購、醫保支付方式改革是催生“惠民保”這一保障模式的直接因素，加上在個別跨界新業態（如思派健康）的牽引下，瞬間點爆了市場熱度，成為了國內第一個真正意義上鏈接醫療服務供方、上游要素市場的商業健康保險，是商保支付方力量形成的開端。從這個意義上來說，“惠民保”是應運而生、順勢而來，在整個醫療保障體系中承載著重要使命。

第二個問題：“惠民保”的作用和定位是什么？

事實上，從2015年深圳重疾補充險上市伊始，“惠民保”在“基因”上就像是注定了只能解決基本醫保之上重特大疾病的二次報銷問題，隨著“惠民保”如星火燎原之勢在各城市的落地，更強化了市場對“惠民保”的這一功能定位。這意味著“普惠”普的是為數眾多的普通投保人，惠的是少數患重特大疾病并花費高額醫療費用的被保險人。按照國內商業保險非強制的特點，在死亡螺旋規律的作用下，只定位于解決少數高額醫療費用的險種勢必難以長久發展。而放眼全球，無論是美國以商業健康險為主體的市場模式，還是德國以法定醫保為主的保障體系，在類似商業保險提供的普惠保障層方面，都是指向基本保障之上覆蓋普通群體的品質醫療，如美國的MA計劃（Medicare Advantage Plan,直譯：醫保優勢計劃），一方面，讓醫保用戶能以較低的價格獲取保障的升級；另一方面，通過與醫生集團及上游藥械企業的價格談判，獲得更低的醫療服務價格。又如，德國的商業補充醫療保險，約26%的人在參加法定醫療保險基礎上，又投保了補充醫療保險，以便享受更多的醫保待遇項目。由此，只有讓更多人享受到機會平等的“惠”，才能形成整個社會長期參與的“普”，這也契合了全面建成小康社會、實現共同富裕的發展理念。因此，“惠民保”的功能定位有兩點：一是基本醫保之上更高的保障水平和更好的藥品治療項目，它可以是多種計劃、多種維度、多種組合的構成；二是讓全體成員享受平等的醫療保障待遇，而非差別化的待遇。結合目前國內公立醫療體制現狀以及患者最迫切需要覆蓋的風險點，“惠民保”以住院計劃為核心的產品形態是現階段的必然選擇，但“惠民保”不應止步于此，而應朝著更廣更深的領域發展，如普通門診、慢性病保障、預防性保障、牙科保障、護理康復、處方藥福利計劃等等。

第三個問題：“惠民保”產品的形態應該是怎樣的？

基于以上兩個功能定位，“惠民保”的產品的合理形態應該把握三點：一是醫保之上更高的保障水平和更好的藥品治療項目；二是保障計劃下不區分帶病體和健康體的差別待遇；三是制定醫保外藥品、診療項目及耗材等不同分類下的支付范圍和標準。目前各地“惠民保”產品在保障責任上覆蓋住院、門診特病、特藥這三部分，其中少數地方不覆蓋門診特病、特藥。在住院和門特責任上，2020年落地的惠民保大多數只覆蓋醫保內自付部分，2021年落地的城市基本都覆蓋了醫保外自費責任。作為“更高的保障水平和更好的藥品治療項目”，將醫保外自費部分納入惠民保的責任中來是必要的，但怎么納入卻是個很關鍵的問題。基本醫保制度自1998年建立之初，就明確了“要確定基本醫療保險的服務范圍和標準”（國發〔1998〕44 號)，包括“三條線”、“三個目錄”、“一套支付方式”等關鍵政策，這是在調研大量國際經驗基礎上形成的符合當時國情和醫保制度的基本框架，也是基本醫保穩定運行至今的基礎。而對比來看，我們的商業健康險從一開始就沒有這樣的“先見之明”，盡管在整個醫療保障體系中充當“補充保障”的作用，但過大過泛的保障范圍讓商業健康險從一開始就無所適從，造成了多年來商業健康險風控無法管、產品賣不動的死循環。“惠民保”來了也是如此，上海“滬惠保”在產品形態上的住院責任僅覆蓋自費部分2萬免賠額之上的醫療費用，兩個月賠付就吃掉了總盤子的15%。為什么會這樣？其實這就是因為醫保外自費部分毫無范圍限制，如醫保三個目錄中，藥品目錄總量2800種，而自費藥品總量多達19萬種，其中大量的新藥、昂貴藥都在自費藥品之列，診療項目目錄和醫療服務設施目錄中，有多達數萬種項目限定了醫保支付上限，上限以上就是自費的范圍了。“滬惠保”在自費的汪洋大海里“赤身肉搏”，結果必然是“遍體鱗傷”，不僅如此，隨著“滬惠保”的影響力不斷擴大，將顯著改變醫生手里的那只筆和患者的就醫行為，可以想象的場景是，越來越多的患者會更愿意選擇自費藥或診療項目，越來越多的醫生也樂于開具自費處方，且不被各種醫保條條框框限制。筆者預測，“滬惠保”接下來的理賠量會持續激增，首個承保年度或將嚴重虧損。所以，行業和承保機構要高度重視這一問題，充分研究醫保外責任的風險特征，盡快建立自費項目的正面清單和調整機制，只有這樣，才能讓“惠民保”長久發展。（有關如何建立正面清單，后續將撰文專題討論。）

第四個問題：“惠民保”產品應該如何定價？

“惠民保”屬于健康險范疇，是不同于壽險或財產險的專業領域，前者是Healthcare，后者是Insurance，兩者在風險特征和定價上都有顯著差異，因此，發達國家健康險大多采用專營模式，如德國《保險監督法》規定，人壽保險、財產保險和健康保險必須分業經營，美國亦是如此。相比壽險，健康險定價基礎更為復雜，道德風險更為突出，風險測算難度很高，但這是國外的情況，和當地的保障制度體系和醫療體系有關，例如，美國MA計劃的定價是CMS（美國醫療保險和醫療補助服務中心）在每個區域基礎定價的基礎上，根據每個人的人口屬性、既往病史、醫療成本等因素，其中既往病史依據DRGs的成本及風險調節系數，最終計算出每個人的保費定價。這種精準定價，消除的是不透明和客戶“逆選擇”的風險，體現了保障計劃池子的公平性。不僅如此，美國健康險參與整個要素市場價格的博弈，這里面的每一個藥品或醫療服務價格的變化都會成為影響定價的因素。國內健康險領域缺少以上精準定價的基礎，主要依據樣本或總體過往風險發生率（或賠付率）和醫療費用成本定價。基于此，“惠民保”的定價方法并不復雜，無外乎依據前三年所有住院參保者的自付、自費醫療費用，然后篩選出其中超過2萬元的部分，簡單加總平均就可以得出靜態的凈費，再加上給出設定的運營成本，就可以得出一個均一費率。此前有些地方甚至更為粗放，設定一個預期賠付率，加上運營成本率，估計一個市場接受的價格區間，倒推出產品定價。醫療保險是極為專業的領域，多年來商業保險行業因為觸碰不到醫療的核心資源，即使擁有最頂尖的精算人才，也沒能發揮出這個優勢，這不簡簡單單是缺少醫保數據或者數據孤島的問題，而是整個行業在醫療險的定價理念上都相當落后，迫切需要監管和行業重視起來，從頂層設計上推進產品形態范圍、醫療數據庫建設、醫療信息化建設等等。在醫療信息化方面，基本醫保已經打下了堅實的基礎，但是否會開放給商保所用還是個未知數。即便打通醫保數據，商業保險還必須建立一整套醫療保險的管理能力，這其中，產品精準定價能力是關鍵，是保險公司的核心價值，也是“惠民保”擺脫“死亡螺旋”的必由之路。

第五個問題：“惠民保”如何體現支付方的作用？

“惠民保”引發多個行業的關注，正是大家對它寄予了繼醫保之后第二個“支付方”的厚望。事實上，“惠民保”并不是來自保險公司的創新，而是與醫藥生態有關的科技公司的發明。所以，這兩年惠民保迅速推廣的過程中，離不開思派健康、鎂信健康、圓心惠保等TPA科技公司的身影，它們在其中充當了特藥責任設計、特藥審核直付以及所謂的“風險兜底”角色，并自定義為中國的PBM（Pharmacy Benefit Manager ）。從“惠民保”的前期發展來看，應該肯定這些TPA科技公司在模式創新中所起的作用，一方面，它們以收取費用或其它變相的方式和醫藥企業開展價格談判，另一方面，以價格成本優勢或“風險兜底”為名充當特藥定價方的角色，客觀上推動了“惠民保”支付方力量的形成。但是，站在長期理性發展的角度，TPA科技公司目前所扮演的角色值得討論。保險作為經營風險的特許領域，需要經營主體在凈資本約束下和行業監管范圍內開展業務，而TPA科技公司一無風險承受能力，二無團購或集采的客戶基礎，因此對風險并沒有定價權，更談不上責任“兜底”。事實上，PBM這種業態來源于美國，在誕生之初也是作為獨立的第三方單獨運營的，參與制定保險公司承保的藥物清單，負責與零售藥店協商價格折扣，以幫助保險公司獲得更低的處方藥價格，并提供處方審核及郵寄服務，這中間，同樣存在拿上游藥企回扣或費用，再部分返利保險公司的合規問題，中間其實是個“黑箱子”。現如今美國幾大PBM巨頭基本走向了與保險公司的融合或并購之路，如UnitedHealth Group旗下的OptumRx，Cigna收購了全美最大PBM 公司Express Scripts，這樣使PBM與保險公司形成利益共同體，實現與制藥企業價格談判的合法化和透明化。國際經驗表面，要發揮支付方的作用必須具備兩個博弈方：一方是擁有足夠大的參保人群和保費規模的保險方；另一方是具備足夠多醫藥服務提供載體的供給方。兩方需要有一個強大的利益團體代表來進行談判，才能發揮價格決定機制。回到中國“惠民保”，從一些城市看，具備了保險方規模的條件（如“滬惠保”736萬參保人），但博弈代表并未產生。筆者認為，在區域市場上，作為風險承擔方和擁有定價權的共保體應該行使談判的職責，先從市場化程度較高的院外藥品開始，再逐步延伸 到大型檢查治療項目，如質子重離子、Car-T細胞療法等，一邊在上游供給端壓低價格，一邊在下游使用端控制不合理治療。這里，再次強調保障方案自費部分采取正面清單是談判的前提，否則，共保體毫無抓手可言。同時，探索基于價值醫療的支付模式。由于決定醫療費用規模和格局的是政府醫保以及其背后體現的社會利益分配理念和戰略考慮，因此，在支付方式和支付標準上，商業健康險完全可以作為政府醫保的跟隨者，發揮補充支付力量，有效平衡“醫、患、保”三方利益。

結語：

“滬惠保”有一句Slogan是“好保障溫暖一座城！”但好保障的背后依托的是一整套精密而又復雜的運行體系。“惠民保”亟需整個行業對其運行的底層邏輯形成普遍共識，并以不破不立的勇氣付諸切實行動，在新時代的偉大征程上開創商業健康險的新未來，讓全體人民享受更優質的健康保障！