2020年11月,天津市民專屬的普惠醫(yī)療保險(xiǎn)“津惠保”登陸天津健康險(xiǎn)市場(chǎng)。該產(chǎn)品可保人群不限年齡、不限健康狀況、無(wú)等待期,最大限度地覆蓋全市參保市民。一年保費(fèi)68元,最高可以獲得200萬(wàn)元保額保障,相較于常規(guī)的商業(yè)健康險(xiǎn),“津惠保”具有城市定制、價(jià)格普惠、投保寬松、高額保障、投保便捷等優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn),可有效紓解百姓看病貴、用藥難問(wèn)題。

產(chǎn)品推出7個(gè)月以來(lái),“津惠保”都發(fā)生了哪些典型的理賠案例,獲得賠付的老百姓有什么樣的反饋,他們的投保體驗(yàn)如何?2021年7月,渤海人壽“津惠保”工作人員上門探訪了四位客戶,一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)他們的心聲。

這樣的 “特藥賠付”真給力

2020年12月1日,78歲高齡的王大娘不幸被確診為右肺惡性腫瘤。面對(duì)高齡母親的病痛,王大娘的子女們想方設(shè)法希望能在治療過(guò)程中減輕母親的痛苦,盡己所能讓母親得到更好的治療。然而家人罹患重癥的現(xiàn)實(shí),在給他們帶來(lái)精神打擊的同時(shí),也增加了不小的經(jīng)濟(jì)壓力。

“我和妹妹都在金融單位上班,經(jīng)濟(jì)收入在天津市應(yīng)該算得上中等以上收入家庭,即便如此,肺癌的治療費(fèi)用對(duì)我們而言也會(huì)感到壓力陡增,但是為給母親治病,這都是必須要承擔(dān)的”,王大娘的兒子介紹說(shuō),母親治療中有一款社保無(wú)法報(bào)銷的特效藥“英飛凡”,該藥品120mg的價(jià)格為6066元,500mg的則要18088元。根據(jù)醫(yī)生的判斷,患者需要長(zhǎng)期治療,而每次的治療費(fèi)用,均在萬(wàn)元以上,如此高昂的費(fèi)用負(fù)擔(dān)讓不少普通患者望而卻步。

而不幸中又讓人感到慶幸和巧合的是,就在王大娘去年12月1日確診的那天,子女為其購(gòu)買的“津惠保”也于當(dāng)日正式生效了。

王大娘兒子報(bào)案后,渤海人壽工作人員經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單調(diào)查溝通,迅速確定了理賠責(zé)任,并開(kāi)始跟進(jìn)患者的用藥周期。截止目前,王大娘已完成五次“英飛凡”的供藥,根據(jù)保險(xiǎn)報(bào)銷比例,累計(jì)賠付金額7.6萬(wàn)元,王大娘也因此成為“津惠保”首位特藥賠付的受益者。

“自從報(bào)案后,一直有專人為我們提供一對(duì)一的服務(wù),全程跟進(jìn)用藥周期,指導(dǎo)我們報(bào)銷的流程,主動(dòng)提供服務(wù),態(tài)度既認(rèn)真又有耐心。我們?nèi)胰硕加X(jué)得當(dāng)時(shí)購(gòu)買了‘津惠保’真是幸運(yùn),‘英飛凡’的費(fèi)用可以報(bào)銷70%,好給力!這給我們減輕了很大的經(jīng)濟(jì)壓力,往后給母親治病更有信心了!”王大娘的兒子說(shuō)。

【“特藥”賠付紓困境】

針對(duì)乳腺癌、肺癌、肝癌、淋巴瘤等高發(fā)難治的腫瘤疾病,“津惠保”專門遴選了20種療效確切的醫(yī)保目錄外新特藥,提供0免賠、報(bào)銷比例70%、100萬(wàn)元額度的保障責(zé)任,以最低的門檻為重疾患病人群提供更優(yōu)的治療手段、更高的支付能力。

除為參保患者提供保險(xiǎn)保障之外,“津惠保”還將提供有針對(duì)性的醫(yī)療相關(guān)服務(wù),為客戶提供醫(yī)療資源協(xié)調(diào)、醫(yī)療服務(wù)申請(qǐng)等增值服務(wù),以方便患者就診、減輕患者負(fù)擔(dān)。如重疾門診綠通、重疾住院/手術(shù)綠通、線上全科咨詢、針對(duì)需要使用新特藥的腫瘤患者,提供腫瘤多學(xué)科會(huì)診、用藥咨詢、藥品直付配送、慈善援助等服務(wù),讓患者尋醫(yī)不難、用藥無(wú)憂;同時(shí),針對(duì)基本醫(yī)保住院和手術(shù)患者,提供多項(xiàng)院后或術(shù)后居家護(hù)理服務(wù),既減少患者來(lái)回奔波醫(yī)院的麻煩與不便,也為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出。

理賠結(jié)果超出我預(yù)期

“之前對(duì)‘津惠保’對(duì)我母親這病能不能報(bào)銷,報(bào)多少,其實(shí)沒(méi)有報(bào)太大希望,但是后來(lái)的賠付經(jīng)歷給我了很大驚喜,超出預(yù)期!真沒(méi)想到,當(dāng)初68塊錢,關(guān)鍵時(shí)刻真的頂用,老百姓需要這樣實(shí)惠的保險(xiǎn)產(chǎn)品”。

當(dāng)渤海人壽工作人員上門探望患病客戶李大娘時(shí),她的兒子張先生反復(fù)表達(dá)著這樣的感慨。

2020年12月12日,李大娘因股骨轉(zhuǎn)子間骨折住院治療,住院醫(yī)療合計(jì)花費(fèi)了7.9萬(wàn)元。治療結(jié)束后,張先生即向醫(yī)保局申請(qǐng)報(bào)銷,今年6月份報(bào)銷完畢。7月份,張先生拿著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷后的憑證向渤海人壽打電話申請(qǐng)理賠,了解理賠所需的材料。待材料搜集完整后,張先生覺(jué)得親自到保險(xiǎn)公司跑一趟,心里更踏實(shí)些,于是來(lái)到了渤海人壽天津分公司的客戶服務(wù)柜面。

這一次的“實(shí)地體驗(yàn)”,讓張先生很舒心,“你們公司安排的那個(gè)接待我的理賠專員給我留下了很好的印象,解答我的疑問(wèn)很耐心細(xì)致,服務(wù)的也很周到,幫助我很順利完成了理賠材料的申報(bào)。”

材料申報(bào)后不久,1.16萬(wàn)元的理賠款順利到賬了,張先生對(duì)來(lái)訪人員說(shuō):“對(duì)于這次的賠付金額和時(shí)效我都很滿意,超出了我的預(yù)期。今年我還要繼續(xù)購(gòu)買‘津惠保’,而且還要向周圍的親戚朋友推薦。”

【“銜接社保”惠民眾】

相較于常規(guī)的商業(yè)健康險(xiǎn),“津惠保”在定價(jià)方面具有明顯的普惠特質(zhì),不論健康狀況、不論年齡職業(yè)均可購(gòu)買,且每人每年僅需68元,真正做到“價(jià)格普惠,人人可及”。“津惠保”在保障責(zé)任上有效銜接天津市基本醫(yī)保政策,對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保和大病醫(yī)保報(bào)銷后自付2萬(wàn)元以上的住院/門診特定(殊)疾病社保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用再給予80%的報(bào)銷比例,保障額度高達(dá)100萬(wàn)元,有效緩解患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

“異地就醫(yī)”也能報(bào)

2020年12月9日,對(duì)于家住薊縣丁莊村52歲的陳阿姨來(lái)說(shuō),是個(gè)不太愿意回望的日子。這一天,因?yàn)樽约夯佳祷尾∏閲?yán)重,她不得不接受住院治療。在經(jīng)過(guò)天津本市醫(yī)院的一番評(píng)估診療后,醫(yī)生告訴她,因?yàn)樗∏樘厥?手術(shù)難度和技術(shù)要求非常高,穩(wěn)妥起見(jiàn),建議去北京的中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院就診。

病情復(fù)雜還要去異地就醫(yī),這對(duì)薊縣農(nóng)村并不富裕的陳阿姨一家來(lái)說(shuō),是個(gè)不小的難題。一方面手術(shù)治療的費(fèi)用高昂,家里承擔(dān)不起,還需要向親戚借錢治病;另一方面,去北京異地治療,不僅家里年邁的婆婆沒(méi)人照料,自己還需要家人陪護(hù)。

雖然犯了難,但是難以延緩的病痛使得陳阿姨一家不得不最終做出去北京做手術(shù)的決定。

2020年12月29日,歷經(jīng)29天的住院治療,陳阿姨終于可以出院了,雖然手術(shù)順利,但醫(yī)療費(fèi)總計(jì)花了14.7萬(wàn)元,這不僅掏空了全家人的積蓄,還背上了外債。

“出院后,我們想起來(lái)還買過(guò)一份保險(xiǎn),我讓兒子幫我打電話問(wèn)問(wèn)能不能報(bào)銷。” 陳阿姨對(duì)上門探望的渤海人壽工作人員說(shuō),“這個(gè)保險(xiǎn)是在天津買的,我在北京醫(yī)院看病不知道能不能報(bào)銷,要是能報(bào),那就能讓家里的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕一些。”當(dāng)?shù)弥凑粘青l(xiāng)醫(yī)保政策,該類型的異地就醫(yī)“津惠保”可以報(bào)銷50%時(shí),陳阿姨一家長(zhǎng)舒了一口氣。在順利拿到理賠款的那一刻,家里人連連感嘆津惠保是一個(gè)“惠民利民”的好產(chǎn)品,應(yīng)該讓村里鄉(xiāng)親們都來(lái)買。

【雙城保障解痛點(diǎn)】

著眼于京津冀一體化發(fā)展實(shí)際,“津惠保”將可保人群由天津本地參保市民,擴(kuò)大至參加北京市基本醫(yī)保的天津人。符合異地就醫(yī)條件的,在北京就醫(yī)的天津“津惠保”客戶,也可以同樣享有保障權(quán)益,切實(shí)解決了“京津雙城”生活、就醫(yī)群體的醫(yī)療保障痛點(diǎn)問(wèn)題,賦予了患者更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由選擇權(quán)力,這也是優(yōu)于其他城市惠民保險(xiǎn)的一大亮點(diǎn)。

這是一個(gè)“愛(ài)的蓄水池”

“津惠保就像一個(gè)充滿愛(ài)的池子,大家都在往池子里蓄水,生病的人能切實(shí)感受到愛(ài)的澆灌。”渤海人壽工作人員在登門探訪時(shí)向林先生家人介紹道。

起初林先生在朋友圈看見(jiàn)津惠保信息的時(shí)候并沒(méi)有在意,以為只是普通的保險(xiǎn)廣告,后來(lái)在侄子的建議下完成投保。林太太感慨:“沒(méi)想到我們竟然成為了津惠保這個(gè)大池子最直接的受益人,我們也很希望沒(méi)有生病,能為有需要的人蓄水。”

2021年3月16日,61歲的林先生在天津市一中心醫(yī)院確診特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2018年5月11日制定的《第一批罕見(jiàn)病目錄》,特發(fā)性肺纖維化屬于罕見(jiàn)病,是一種能導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性喪失的嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病。根據(jù)醫(yī)囑,林先生需使用保單內(nèi)藥品尼達(dá)尼布(維加特),該藥品30粒/盒,單價(jià)2786.4元,而林先生每日就需要服用兩粒,且需長(zhǎng)期治療。

“這么貴的藥,即使我們是退休小康家庭,完全靠自己支出也實(shí)在吃不消啊!”由于該藥品天津市醫(yī)院無(wú)貨,藥店購(gòu)買無(wú)法進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算,林先生一家承受著來(lái)自罹患罕見(jiàn)病及支付高額藥品費(fèi)用的雙重壓力。

關(guān)注罕見(jiàn)病,讓愛(ài)不罕見(jiàn)。渤海人壽理賠人員了解到林先生一家的經(jīng)歷后,對(duì)比“津惠保特定高額藥品”目錄,第一時(shí)間為其按照非醫(yī)保藥品進(jìn)行賠付,賠付比例達(dá)70%。迄今為止,已為林先生支付5次共計(jì)2.34萬(wàn)元的理賠款。在渤海人壽探訪人員離開(kāi)的時(shí)候,夫婦二人一直將大伙兒送至了單元樓門外,他們表示,這么好的產(chǎn)品一定要繼續(xù)辦下去,要越辦越好。

【津惠保為愛(ài)吶“罕”】

相較于常規(guī)的商業(yè)健康險(xiǎn),“津惠保”除了每人每年僅需68元的定價(jià)具有明顯的普惠特質(zhì),在保障責(zé)任上更是以盡可能低的門檻為重疾患病人群提供更優(yōu)的治療手段、更高的支付能力。該產(chǎn)品有效銜接天津市基本醫(yī)保政策,對(duì)于保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間或因門診特定疾病發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后,屬于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,扣除2萬(wàn)元免賠后,給予80%的報(bào)銷比例,保障額度高達(dá)100萬(wàn)元,有效緩解患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對(duì)于部分不幸罹患罕見(jiàn)病的家庭而言,“津惠保”的保障為他們托舉了生命的希望。

后記:

奉獻(xiàn)點(diǎn)滴愛(ài),溫暖百姓心。

本次理賠探訪中的四個(gè)案例,只是“津惠保”為民服務(wù)、保障民生的一個(gè)現(xiàn)實(shí)縮影。未來(lái),津惠保還將在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、投保流程、理賠服務(wù)等各環(huán)節(jié)不斷完善和改進(jìn),讓這份暖意播撒進(jìn)更多病患家庭,讓這束微光照亮人生暗夜旅途。

保險(xiǎn)向善,造福民生。保障生命健康,守護(hù)美好生活——這是我們的初心,更是我們的使命。

                                                                                                         ( 本文所述案例客戶姓名均為化名 )